16 Contoh Surat Keterangan Domisili Sementara, Usaha, Lembaga

Contoh Surat Keterangan Domisili – Ada banyak jenis surat keterangan yang masih sering dipergunakan hingga sekarang ini. Dan untuk menerangkan domisili, pihak pihak terkait pun biasanya akan menggunakan surat keterangan domisili. Domisili disini tidaklah hanya terbatas pada domisili atau tempat tinggal dari seseorang saja, namun lebih dari itu.

Surat keterangan domisili juga bisa dipergunakan untuk menerangkan domisili dari suatu perusahaan, lembaga, ataupun badan usaha tertentu. Namun memang harus diakui jika kebanyakan orang menggunakan surat domisili untuk menerangkan tempat tinggal dari seseorang ataupun tempat tinggal dari sebuah keluarga.

Penggunaan surat keterangan domisili pun memiliki banyak manfaat. Khusus untuk surat keterangan domisili tempat tinggal, biasanya digunakan untuk keperluan melamar pekerjaan. Sementara keterangan domisili perusahaan, lembaga, ataupun organisasi biasanya dipergunakan untuk keperluan mengurus suatu izin tertentu. Namun selain dari itu, surat resmi yang satu ini juga memiliki sangat banyak manfaat.

Lantas, siapakah yang berhak mengeluarkan atau menerbitkan surat surat resmi ini?. Tidak lain dan tidak bukan adalah pihak aparat pemerintah setempat. Dalam hal ini bisa oleh ketua rt, kepala desa, lurah, ataupun aparat setempat yang lebih tinggi dari itu.

Contoh Surat Keterangan Domisili

Bagi sebagian orang, menulis contoh surat keterangan domisili mungkin bukanlah merupakan hal yang mudah. Namun pada umumnya, tidak jauh berbeda dengan penulisan surat resmi lainnya. Selain itu, ada juga banyak contoh surat yang bisa anda pergunakan sebagai bahan referensi.

Jika anda sedang memiliki tugas untuk menulis surat keterangan domisili, maka beberapa contoh surat keterangan domisili di bawah ini bisa anda pergunakan sebagai bahan referensi.

1. Contoh Surat Keterangan Domisili Sementara

Surat keterangan domisili ini biasanya akan dibutuhkan oleh para perantau yang pergi ke luar kota dan memiliki KTP yang tidak sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang. Maka untuk mempermudah beberapa hal atau urusan, maka mungkin anda akan membutuhkan surat keterangan domisili sementara dari apara setempat dimana anda tinggal. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili sementara di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Kecamatan Medan Baru Kota Medan
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 108/SKD/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:Muhammad Ilham
Jenis Kelamin:Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir:Pekanbaru/20 Juli 1994
NIK:9086546346578
Pekerjaan:Belum Bekerja

adalah benar merupakan warga perantau dengan tujuan mencari pekerjaan dan tinggal sementara di lingkungan pemerintahan kami, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagai surat mendukung untuk melamar pekerjaan.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

2. Contoh Surat Keterangan Domisili Usaha

Sebuah usaha juga  mungkin saja membutuhkan surat keterangan domisili dimana usaha tersebut berada dan didirikan. Maka jika pemilik usaha tersebut membutuhkan surat keterangan domisili usaha, dia pun bisa memintanya kepada aparat setempat. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili usaha di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Kecamatan Medan Baru Kota Medan
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 123/SKD/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Lurah Padang Bulan menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan:Toko Maju Jaya
Jenis Usaha:Perdagangan
Alamat Perusahaan:Jl. Amal No. 123, Medan
Status Bangunan:Milik Sendiri
Penggunaan Bangunan:Badan Usaha
Jumlah Karyawan:2 Orang
Pimpinan Perusahaan:Muhammad Ilham

adalah benar badan usaha tersebut benar berada di lingkungan pemerintahan kami, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan.

Apabila badan usaha tersebut di kemudian hari memiliki masalah dengan pencemaran lingkungan ataupun membuat keresahan terhadap masyarakat, maka kami selaku aparat kelurahan setempat terlepas dari tanggung jawab akan hal tersebut.

Demikian surat keterangan domisili ini kami terbitkan sesuai dengan keadaan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

3. Contoh Surat Keterangan Domisili dari RT

Sebagaimana yang sudah saya jelaskan di atas, surat keterangan domisili diterbitkan oleh aparat tempat anda tinggal. Hal ini juga bisa diterbitkan oleh pemerintah rt setempat, dimana anda tinggal. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili dari rt di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
RT 02 / 02 TITI RANTE

Kecamatan Medan Baru Kota Medan
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 02 / 02 Titi Rante Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, menerangkan bahwa :

Nama:Intan Permatasari
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat/Tgl Lahir:Pekanbaru/20 Juli 1994
NIK:989753467
Kewarganegaraan:Indonesia
Agama:Islam

dengan ini menyatakan jika yang bersangkutan dengan nama tersebut di atas adalah benar tinggal di RT 02 / 02 Titi Rante Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru.

Demikian surat keterangan domisili ini diperbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Ketua RT 02 / 02 Titi Rante,

Anton Syahputra.

4. Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan

Ada banyak perusahaan yang bergerak di berbagai daerah dan tentu memiliki banyak hal yang harus diurus. Dan salah satunya mungkin adalah surat keterangan domisili perusahaan. Jika anda ingin menulis surat keterangan domisili perusahaan, maka anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili perusahaan di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Kecamatan Medan Baru Kota Medan
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan:PT. Maju Jaya Sejahtera
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan
Jenis Usaha:Perdagangan
Nama Pemilik:Muhammad Ilham

adalah benar bahwa perusahaan tersebut di atas berada di daerah administrasi kami, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan.

Demikian surat keterangan domisili ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

5. Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga

Bukan hanya perusahaan atau badan usaha tertentu, namun suatu lembaga juga mungkin saja akan membutuhkan surat keterangan domisili atas lembaga yang mereka miliki. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili lembaga di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Kecamatan Medan Baru Kota Medan
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan  Baru, Kotamadya Medan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga:Anton Syahputra SH & Partner
Jenis Lembaga:Bantuan Hukum dan Pengacara
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan
Jumlah Anggota:5 Orang
Nama Pimpinan:Anton Syahputra

adalah benar bahwa lembaga bantuan hukum tersebut berada di Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan.

Demikian surat keterangan domisili lembaga ini kami terbitkan, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

6. Contoh Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal

Jenis surat keterangan domisili yang mungkin paling sering digunakan adalah untuk menerangkan tempat tinggal. Anda bisa meminta surat keterangan domisili tempat tinggal ini kepada aparat setempat, dimana anda tinggal. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili tempat tinggal di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:Intan Permatasari
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat/Tgl Lahir:Jakarta/20 Juli 1994
Pekerjaan:Karyawan Swasta
Status Perkawinan:Belum Menikah
Agama:Islam

dengan ini menyatakan bahwasanya nama tersebut di atas memang benar akan keberadaannya disini adalah sebagai warga kami yang baik di wilayah kami yang pada saat ini berdomisili di Jl. Amal No. 123, Medan, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran  untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya digunakan.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

7. Contoh Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal Dari RT

Surat keterangan domisili tempat tinggal bisa diterbitkan oleh para aparat setempat dimana anda tinggal. Dan dalam hal ini, seorang ketua RT juga bisa menerbitkan surat keterangan domisili tempat tinggal. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili tempat tinggal dari rt di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
RT 02/02 Titi Rantai
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku ketua RT 02/02 Titi Rantai Kelurahan Padang Bulan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:Dewi Cahaya
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat/Tgl Lahir:Cikampak/20 Juli 1994
Pekerjaan:Karyawan BUMN
Status Perkawinan:Belum Menikah
Agama:Islam

adalah benar bahwa warga dengan nama tersebut di atas benar merupakan warga kami yang tinggal di lingkungan RT 02/02 Titi Rantai, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Ketua RT 02/02 Titi Rantai,

Anton Syahputra.

8. Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Desa

Untuk anda yang tinggal di sebuah desa dan membutuhkan surat keterangan domisili, maka bisa meminta surat tersebut kepada kepala desa setempat dimana anda tingal. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili dari desa di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
DESA PADANG BULAN
Jl. Jamin Ginting No. 123, Medan

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/DPB/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Kepala Desa Padang Bulan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:Muhammad Ilham
Jenis Kelamin:Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir:Pekanbaru/20 Juli 1997
Pekerjaan:Mahasiswa
Status Perkawinan:Belum Menikah
Agama:Islam

adalah benar bahwa nama tersebut di atas tinggal di Desa Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan dan berprofesi sebagai seorang mahasiswa.

Demikian surat keterangan domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Padang Bulan,

Anton Syahputra.

9. Contoh Surat Keterangan Domisili Kelurahan

Berbeda dengan sebuah desa yang dipimpin oleh kepala desa, maka kelurahan dipimpin oleh seorang lurah. Jika kebetulan anda tinggal di suatu kelurahan, maka bisa meminta surat keterangan domisili dari kelurahan setempat. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili kelurahan di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Padang Bulan, menerangkan bahwa :

Nama:Intan Permatasari
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat/Tgl Lahir:Berastagi/20 Juli 1995
Pekerjaan:Pegawai BUMN
Status Perkawinan:Belum Menikah
Agama:Islam

adalah benar bahwa nama tersebut di atas berdomisili di Kelurahan Padang Bulan, daerah administratif lingkugan kami. Adapun tujuan dari surat keterangan domisili ini adalah untuk pembuatan rekening tabungan di Bank.

Demikian surat keterangan domisili ini kami perbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

10. Contoh Surat Keterangan Domisili Sekolah

Sama halnya seperti lembaga atau perusahaan, sekolah juga mungkin saja membutuhkan surat keterangan domisili untuk suatu keperluan penting. Maka dari itu, pengurus sekolah atau pimpinan sekolah bisa meminta surat keterangan domisili sekolah kepada aparat setempat. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili sekolah di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Sekolah:SMA Negeri 1 Medan
Tahun Pendirian:2008
Status:Sekolah Negeri
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan

adalah benar bahwa sekolah tersebut di atas berdiri di lingkungan kami, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

11. Contoh Surat Keterangan Domisili Masjid

Untuk mengurus berbagai hal, suatu masjid juga mungkin saja membutuhkan surat keterangan domisili. Maka dari itu, para pengurus masjid bisa meminta surat tersebut kepada aparat setempat. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili masjid di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Masjid:Masjid Al-Ikhlas
Tahun Pendirian:2015
Luas Bangunan:50 x 50 meter
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan

adalah benar bahwa masjid tersebut di atas berada di Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

12. Contoh Surat Keterangan Domisili RT

Jika anda ingin mengurus surat keterangan domisili, maka bisa mengurusnya kepada ketua rt dimana anda tinggal. Ketua rt yang memiliki lingkungan lebih kecil tentu akan memiliki waktu yang lebih banyak untuk menerbitkan surat tersebut. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili rt di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN
RT 04/04 Titi Rantai

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 04/04 Titi Rantai, Kelurahan Padang Bulan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama:Muhammad Ilham
Tempat/Tgl Lahir:Pekanbaru/20 Juli 1997
Jenis Kelamin:Laki Laki
Agama:Islam
Kewarganegaraan:Indonesia

adalah benar bahwa warga dengan nama tersebut di atas tinggal di kontrakan yang berada di lingkungan kami, RT 04/04 Titi Rantai, Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Demikian surat keterangan domisili ini kami perbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Ketua RT 04/04 Titi Rantai,

Anton Syahputra.

13. Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan

Kelurahan atau daerah yang dipimpin oleh seorang lurah juga bisa menjadi tempat anda meminta surat keterangan domisili. Anda bisa mempergunakan surat tersebut nantinya untuk berbagai keperluan. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili dari kelurahan di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, menerangkan bahwa :

Nama:Dewi Cahaya
Jenis Kelamin:Perempuan
Tempat/Tgl Lahir:Jakarta/20 Juli 1994
Pekerjaan:Karyawan BUMN
Kewarganegaraan:Indonesia
Agama:Islam
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan

adalah benar merupakan warga yang tinggal di lingkungan kami dengan alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan domisili ini kami perbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

14. Contoh Surat Keterangan Domisili Yayasan

Sama seperti badan usaha atau lembaga lainnya, suatu yayasan juga mungkin akan membutuhkan surat keterangan domisili untuk berbagai keperluan. Untuk bahan contoh, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili yayasan di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, menerangkan bahwa :

Nama Yayasan:Yayasan Pendidikan Pintar
Tahun Berdiri:2015
Status:Swasta
Luas Bangunan:100 x 50 Meter
Alamat:Jl. Amal No. 123, Medan

adalah benar jika yayasan tersebut berdiri dan berlokasi di lingkungan kami dengan alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan domisili yayasan ini diperbuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

15. Contoh Surat Keterangan Domisili Organisasi

Ada banyak organisasi sekarang ini yang bisa kita temukan di lingkungan sekitar kita. Dan jika anda membutuhkan surat keterangan domisili organisasi anda, maka anda bisa memintanya kepada aparat setempat. Untuk lebih jelasnya, anda bisa melihat contoh surat keterangan domisili organisasi di bawah ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN PADANG BULAN

Jl. Djamin Ginting No. 123, Medan
Telp. 061-123456; Fax. 061-123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/KPB/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, menerangkan bahwa :

Nama Organisasi:Kumpulan Pemuda Mahasiswa
Tahun Pembentukan:2018
Kantor Sekretariat:Jl. Amal No. 123, Medan

adalah benar bahwa organisasi tersebut di atas berada di lingkungan kami dengan kantor sekretariat yang berada di alamat yang tertera di atas.

Demikian surat keterangan domisili organisasi ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 20 September 2019

Mengetahui,
Lurah Padang Bulan,

Anton Syahputra.

16. Format Contoh Surat Keterangan Domisili

Pada umumnya, surat keterangan domisili dipergunakan ketika seseorang tinggal di alamat yang berbeda dengan alamat di KTP. Maka dari itu, mereka mungkin akan membutuhkan surat keterangan domisili sementara dimana mereka tinggal. Untuk itu, di bawah ini kami akan memberikan format contoh surat keterangan domisili sementara untuk anda sekalian.

(KOP SURAT)

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: 
Tempat/Tgl Lahir: 
Jenis Kelamin: 
Pekerjaan: 
Kewarganegaraan: 
Agama: 

adalah benar bahwa warga tersebut di atas untuk sementara tinggal di linkungan kami, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surat keterangan domisili sementara ini berlaku sampai pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian surat keterangan domisili ini kami terbitkan dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Kota dan Tanggal)

Mengetahui,

(Nama dan Tanda Tangan)

Penutup

Banyaknya para perantau yang tinggal di daerah atau alamat yang berbeda dengan alamat di KTP membuat banyak orang akan membutuhkan surat keterangan domisili. Surat keterangan domisili ini akan berguna untuk banyak hal, terlebih untuk mengurus sesuatu. Itulah tadi beberapa contoh surat keterangan domisili yang bisa anda pergunakan sebagai bahan referensi.